giovedì 29 maggio 2008

Angioplastica carotidea e stent


Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea sintomatica

Nel caso di stenosi carotidea sintomatica, la endoarteriectomia comporta un modesto beneficio
per gradi di stenosi tra 50% e 69% (NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale, NNT non significativo per
ictus disabilitante e morte), e un elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99% (NNT 6 e 14 rispettivamente),
purché in assenza di near occlusion. In pazienti con near occlusion il beneficio è marginale.
In pazienti con un elevato punteggio di rischio secondo i modelli fino a oggi validati, il
vantaggio dell’intervento è ancora maggiore (NNT 3), mentre in pazienti con un basso punteggio
il vantaggio è assai dubbio (NNT 100).
Il trattamento chirurgico (tromboendoarterectomia) si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio
di stroke nei pazienti sintomatici con grado elevato di stenosi (70-99%) con una riduzione del
13,3-15,6%, a distanza di 5 anni. (Grado A)
Nella stenosi carotidea sintomatica (entro sei mesi) uguale o maggiore del 70%, valutata con il
metodo North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), è indicata l’endoarteriectomia carotidea.
Nella stenosi carotidea sintomatica inferiore al 50% (valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea non è indicata.

Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% e il 69% (valutata con il metodo NASCET)
l’endoarteriectomia carotidea è indicata anche se il beneficio è modesto, almeno per i primi anni
di follow up, pur crescendo negli anni successivi.
Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% e il 69% (valutata con il metodo NASCET)
l’endoarteriectomia carotidea è indicata con netto beneficio solo nei pazienti a più alto rischio,
meglio se definito con modelli predittivi validati (pazienti con ischemia recente, sintomi cerebrali
e non oculari, placca ulcerata, età più avanzata, di sesso maschile, non diabetici).
Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea asintomatica

Le evidenze sull’efficacia dell’endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sono ancora
solo parzialmente definite e importanti studi in corso forniranno ulteriori indicazioni, specialmente
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PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
66 Linee guida diagnostico-terapeutiche
PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
sui sottogruppi di pazienti a maggior rischio di ictus e quindi con maggior beneficio dall’intervento.

Nei pazienti asintomatici il beneficio della TEA è risultato nettamente inferiore (5,9% di riduzione
del rischio con una stenosi del 60-99%). (Grado A)
L’intervento di endoarteriectomia in caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al
60% (valutata con il metodo NASCET) è indicato solo se il rischio perioperatorio di complicanze
gravi è inferiore al 3% e comunque offre un beneficio modesto in termini di riduzione assoluta
del rischio.
Test diagnostici preoperatori

La coronarografia è indicata nei pazienti candidati all’endoarteriectomia carotidea con evidenza
clinica o ai test strumentali non invasivi di grave coronaropatia.
Nei pazienti candidati all’endoarteriectomia carotidea, con grave coronaropatia associata, è indicato
valutare anche l’opportunità della rivascolarizzazione coronarica. Il timing prevede o la modalità
sequenziale, dando precedenza all’intervento nel distretto prevalentemente compromesso sul
piano clinico, o la simultaneità.
Nella decisione sul timing dell’endoarteriectomia carotidea nei pazienti sintomatici, devono essere
considerate sia le caratteristiche dell’evento clinico che i reperti della TC cerebrale:
 in caso di TIA o minor stroke e TC normale è indicata la chirurgia quanto più precoce possibile
 in caso di deficit neurologico stabilizzato con lesioni TC minime è indicata la chirurgia precoce
 indipendentemente dalla gravità del deficit neurologico, se le lesioni TC sono estese non è
indicata la chirurgia precoce.

L’ecodoppler carotideo è indicato quale esame di primo impiego allo scopo di definire la diagnosi
eziopatogenetica e di selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide.
L’angiografia convenzionale dei tronchi sovraortici, poiché utilizzata nei principali studi, è stata
la tecnica diagnostica gold standard nella valutazione delle indicazioni all’intervento di endoarteriectomia
carotidea; pertanto l’ecodoppler carotideo è indicato come unico esame diagnostico
preoperatorio della stenosi carotidea soltanto dopo averne verificato l’accuratezza.
L’angioRM e/o l’angio-TC dei vasi del collo sono indicate quando l’ecodoppler carotideo non
è giudicato sufficientemente informativo.
Gli esperti del gruppo SPREAD raccomandano di limitare l’uso dell’angiografia convenzionale ai
casi in cui vi sia discordanza tra ecodoppler carotideo e angioRM/angio-TC o quando non sia
possibile ricorrere a tali metodiche. (GPP)

Procedure chirurgiche

In caso di anestesia generale è indicato un monitoraggio cerebrale intraoperatorio di affidabilità
controllata (EEG, potenziali evocati somatosensoriali, doppler transcranico).
L’anestesia loco-regionale è indicata in quanto, rispetto a quella generale, offre maggiori garanzie
di monitoraggio cerebrale e si associa a riduzione di rischio perioperatorio di morte, ictus,
infarto miocardico e complicanze polmonari.

Sia con l’anestesia generale che con quella loco-regionale può essere indicato l’uso dello shunt
temporaneo selettivo per la protezione cerebrale.
Nonostante la tendenza, in studi non randomizzati, a favore del patch per la sutura arteriosa in
termini di riduzione di ictus e morte perioperatori, trombosi o restenosi, a tutt’oggi non è possibile
fornire raccomandazioni conclusive. È necessaria infatti una maggiore evidenza da studi randomizzati,
confrontando con la sutura diretta non solo l’uso del patch di routine ma anche di
quello selettivo, che risulta comunque il più usato.
Per la mancanza di sufficienti studi randomizzati e controllati di confronto tra endoarteriectomia
e angioplastica/stenting non è indicato un cambio di tendenza dall’endoarteriectomia verso le procedure
endovascolari nella correzione chirurgica di routine della stenosi carotidea.

L’angioplastica/stenting carotidea è indicata solo in casi selezionati, quali la restenosi, la stenosi
a estensione craniale, la stenosi postattinica. È controindicata in caso di sospetto trombo endoluminale
o di importanti calcificazioni dei tronchi sovraortici.

Gli esperti del gruppo SPREAD raccomandano le procedure endovascolari in caso di gravi comorbosità
vascolari o cardiache. (GPP)
Nei pazienti ad alto rischio chirurgico, in particolare quelli con grave cardiopatia ischemica, è stata
riportata una elevata morbilità e mortalità tra quanti venivano sottoposti a TEA. Inoltre sono
considerate ad alto rischio le TEA effettuate in presenza di occlusione controlaterale della carotide
interna e quelle effettuate su una precedente TEA ipsilaterale. Il successo della TEA è fortemente
limitato quando la lesione stenosante è localizzata nella porzione cervicale alta della carotide
interna o all’ostio della carotide comune. Va inoltre considerata la frequenza di restenosi, la
cui riparazione chirurgica è tuttora considerata indaginosa.
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PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
Recenti studi17 suggeriscono che lo stenting carotideo (SC) potrebbe essere meno traumatico e
con un miglior rapporto costo beneficio, specialmente nei pazienti ad alto rischio chirurgico. La
metodica di SC sarebbe gravata da un minor tasso di complicanze perioperatorie e risulterebbe
di più facile approccio, tanto che ne è stata tentata la pratica anche in regime ambulatoriale.18
Nella serie di 528 pazienti studiati da Roubin il tasso di complicanze a 30 giorni sembra accettabile:
stroke fatale 0,6%, mortalità non correlata allo stroke 1%, stroke maggiore non fatale 1%, minor
stroke e TIA 5,5%. A distanza di cinque anni, l’incidenza di episodi ischemici cerebrali e morte,
dopo i 30 giorni iniziali, era del 3,2% e la percentuale di assenza di ictus ipsilaterale e morte dopo
tre anni (Kaplan-Maier) era del 92±1%.
I dati dello studio NASCET riportano il 5,5% di ictus ischemico e un tasso cumulato di morte e
stroke del 5,8%. Nello studio NASCET molti pazienti erano esclusi a causa di patologie associate
ed età avanzata e nel 7,6% si sono avuti deficit dei nervi cranici, nell’8,9% complicanze della ferita,
nel 3,9% infarto al miocardio. Il tasso di complicanze neurologiche è stato inoltre esaminato
nello studio multicentrico europeo CAST 119 in cui pazienti sintomatici e asintomatici con una
stenosi uguale o maggiore al 70%, della lunghezza massima di 2 cm, sono stati trattati con impianto
di stent: i risultati confermano l’idea che le lesioni di lunghezza contenuta possano essere trattate
con stenting carotideo in tutta sicurezza.
Recentemente è stata pubblicata sulla rivista Stroke17 una casistica di 136 pazienti trattati con TEA
e altrettanti trattati con SC, i cui risultati mostrano che l’analisi dei costi e delle risorse impiegate
(lunghezza della degenza, costo effettivo) sia nettamente a favore della metodica percutanea, tenendo
conto che oltre il 60% dei pazienti trattati con stenting carotideo, di cui si parla nella casistica
pubblicata, sono ad alto rischio per la presenza di gravi patologie associate e per l’età avanzata. Questa
considerazione è di fondamentale importanza nel valutare i risultati ottenuti con la tecnica SC.
Lo studio CAVATAS (uno studio randomizzato TEA vs angioplastica carotidea e vertebrale con
solo il 26% di stenting in salvataggio) non ha mostrato alcuna differenza nell’incidenza di stroke
periprocedurali (10% PTA e 9,9% TEA).20
Altra considerazione da fare è che tutte le casistiche qui riportate riguardano la procedura di SC
senza l’applicazione di sistemi di protezione distale, che vengono ormai raccomandati e usati nella
quasi totalità delle procedure, determinando un’ulteriore sensibile riduzione di incidenza degli
eventi ischemici cerebrali periprocedurali.
Va sottolineato che le procedure di SC possono essere associate, durante la stessa seduta, ad altre
procedure di intevenzionistica in altri distretti, con notevole riduzione di rischio rispetto ai trattamenti
chirurgici combinati (SC più PTCA, SC più stenting renale, eccetera).
Le procedure di SC, allo stato attuale, devono essere messe in atto all’interno di centri con una
curva di apprendimento accettabile, con operatori già molto esperti in trattamenti di angioplastica
e dotati di tutta la strumentazione necessaria per rendere sicuro ed efficace il trattamento.
Una citazione a parte merita, nell’ambito dell’Alta specialità, il trattamento di chiusura del Forame
ovale pervio (FOP) nello stroke criptogenetico o nell’embolia sistemica da cause sconosciute. Il rischio
di complicanze maggiori nell’eseguire la chiusura percutanea del FOP in anestesia locale è ormai
vicino allo zero e, nei centri a maggior esperienza, sarebbe possibile compierla in regime ambulatoriale.
Tale procedura deve essere riservata a casi selezionati in cui la causa dell’ictus sia attribuibile
con sicurezza a un’anomalia del setto interatriale, costituita da FOP associato ad aneurisma.
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Si riporta qui di seguito una sintesi delle possibili indicazioni e controindicazioni dello stenting
carotideo.

Indicazioni allo stenting carotideo con protezione distale

 restenosi post TEA
 stenosi post attiniche
 stenosi della porzione alta della carotide interna e dell’ostio della carotide comune non accessibile
chirurgicamente
 stenosi del sifone ipsilaterale
 occlusione della carotide interna controlaterale
 scarsa visualizzazione dei rami intracranici della carotide
 prima di un intervento di cardiochirurgia in circolazione extra corporea
 in presenza di fattori di rischio chirurgico elevato per patologie associate e per età

Controindicazioni allo stenting carotideo con protezione distale

 trombosi all’interno della carotide
 controindicazione all’uso dei mezzi di contrasto
 ateroma flottante

Caratteristiche anatomiche che possono aumentare il rischio di complicanza
dello stenting carotideo con protezione distale

 calcificazioni massive concentriche della lesione
 estrema tortuosità della carotide comune e/o della carotide interna al punto da rendere impossibile
il posizionamento dell’apparecchiatura
 anatomia sfavorevole dell’aorta che non renda possibile il posizionamento dell’apparecchiatura
 stenosi carotidea serrata
 lesioni lunghe (>12 cm)

Controllo di risultato

Entrambe le tecniche, endoarteriectomia a cielo aperto e per eversione, possono essere indicate
nel trattamento chirurgico della stenosi carotidea, purché siano entrambe eseguite con tasso di
complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie inferiore al 3%.
È indicato che ogni centro valuti e renda nota la propria incidenza di complicanze gravi (morte,
ictus) perioperatorie che può condizionare l’indicazione all’intervento, specie nella stenosi carotidea
asintomatica.
Il controllo post procedurale, che può portare all’identificazione e all’eventuale riparazione di difetti
in corso di endoarteriectomia carotidea, è indicato per il controllo di qualità e si associa a signi-
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PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
ficativa riduzione delle complicanze post operatorie, come la restenosi e l’ictus a distanza.

È indicata la terapia antiaggregante piastrinica da prima dell’intervento, se non vi sono controindicazioni.

È indicata la correzione chirurgica della restenosi, quando questa è di grado elevato e responsabile
di una sintomatologia neurologica chiaramente correlata.
Non è indicato un follow up intensivo, mentre è indicato un controllo precoce entro tre mesi dall’intervento,
un altro a nove mesi e successivamente a scadenza annuale.

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